【睡前消息318】全国学三明医改，想好结果再出手
《全国学三明医改，想好结果再出手》
简介：分析三明市医改经验，解释洪泽湖水利话题，简评教育部禁止大学异地办学。
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学三明医改
代价要想好
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三明市属于沿海的福建省，但本身处于山区。现在的三明经济从属于沿海的福州厦门，但当年曾经是福州军区“小三线”军工基地，拥有大量计划经济时代的老企业。可以说，三明是一个缩小版的中国社会，成为全国医疗制度改革典范，有一定的必然性。
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如果不是三明医改，三明市的名气，恐怕不如下面的沙县。
大家好，2021年8月24日星期二，欢迎收看318期睡前消息，请静静介绍新闻。
国务院办公厅今年发布了一份文件，《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，第一条便是继续推广福建省三明市医改经验。督工，为什么是三明创造全国医改经验？
三明市自己总结医改经验，说我们天时、地利、人和全具备，这在一定程度上是自嘲。因为所谓“天时”，说的不是改革得到了政策支持，而是说三明市的医保财政负担太重，不改革就要破产，所以必须创造一个新制度。
看全国地图，福建省在东南沿海地区。但是从福建省内部看，三明和所属的县都分布在福建中部内陆山区。过去对台军事工作比较重，福建是全国的战备前线，人口密集区不断被台湾伪军骚扰，国家的长期投资不多，没有多少老工业基地。但是三明市是个例外，因为三明在地理环境上相对安全，被确定为当时的福建小三线工业中心，战时要同时支援福州和厦门两个沿海地区。
所以国家投入大量资源，在当时的三元县、现在的三明市和下属县区建设军工厂和重工业，还专门成立了三明重工业建设委员会。后来重工业建设委员会和三明县合并，就是今天的三明市。到了60年代初，三明市区已经像许多东北城市那样，依靠国家投资完成了工业化，同时成为福建省内的铁路枢纽。沙县属于三明市，而且也在铁路干线上，是火车翻过武夷山之后第一个大站，培育类似于柳州螺蛳粉、符离集烧鸡的中国铁路食品，这就是著名的沙县小吃的起源。80年代看全国地图，三明还是福州、厦门之外第三重要的福建城市。
但是，为战争准备的重工业基地，在和平年代没有明显的经济效益。80年代之后，随着战争气氛缓和，新工业项目按照市场经济规律都去了福州、厦门、泉州，三明这个老工业基地逐渐衰落，像东北老工业基地一样，经济不领先，还要承担大量体制内离退休工人的福利，所以医保负担比沿海省份的其他地级市更沉重。
当然，从全国来看，医保基金没有够用的说法，都是现在的年轻人交钱，给已经退休的一代人花，都指望未来经济发展抹平现在的潜在亏损。但是三明市问题格外严重，就算是收年轻人的钱给老人治病，2011年三明市职工医保统筹基金还是出现了2.08亿的赤字，连账面上的平衡都维持不了，即将破产。所以三明市最先提出医保改革方案。
三明市搞医保改革，重点方向是什么？
三明市在思想上并没有明显突破，只是制度上不得不比其他沿海地区先行一步。最近三十年，全国都在讨论“以药养医”政策的弊端，都希望减少药品开支，节约医疗成本。
所谓“以药养医”，就是医生开药拿回扣，构成主要的收入来源，客观上弥补了医生合法收入太低的问题，但也同时导致医生大量开药，尤其喜欢开疗效不明显，副作用也不明显的中成药，和医药公司、医药代表一起分享利益，明显提高全社会的医疗成本。
三明医改，核心制度是取消了药品提成，提高医生的合法收入，建立基于职称的年薪制。医生多开药无法提高收入，所以就没有动力像过去那样，开一大堆莫名其妙的药，浪费整个社会的资源。
督工你怎么评价三明医疗体制改革？
在一定程度上缓解了医疗体系问题，但是因为没有准确抓住主要矛盾，还会制造一些长期问题。
中国过去医疗体系的核心问题，不是过度开药，而是“重物轻人”，主要收费都是物料消耗，严重低估了医护人员的劳动价值。
比如说，麻醉师是手术里的重要环节，高风险，高难度，需要非常丰富的经验来保证安全。按照现在国家规定的收费标准，表面麻醉一次，操作费5元，静脉全身麻醉一小时80元，还不如理发师的收入。
医疗服务收入太低，意味着医院拿不到足够的成本去维护设备，医生拿不到足够的报酬来维持社会地位。公立医院虽然有编制能拴住人，但是从长期来看，工资对不起自己的技术，医护人员还是会走的。当时普通主治医师挂号费几块钱，教授级的主任医师三十几块，再好的发展前景，也拦不住他们跳槽、出国甚至换行。90年代我身边就有一些医护人员直接出国的案例。
所以当时各地不约而同采取了一个权宜之计，以药养医。提高药品零售价格，医院拿一部分差价来支撑日常运行成本，医生再拿一部分回扣补偿低收入。这是“以药养医”制度的局部合理性。
但是，以药养医制度的核心问题是，国家默许以药养医，但不允许直接用药价补贴医院，尤其不愿意直接拿这笔钱出来补贴医生。所以，一部分医药公司和医药代表就替医疗部门干脏活，制造药品差价，搞出几百种同类药品，甚至发明一大堆无效药物，证明以药养医制度的合理性。这是以药养医的核心问题。
三明这次改革，砍掉了这个中间层，医生不需要大量开药赚钱，所以平均住院费用从6400多元降低到了5900多元，一定程度上降低了成本。而且三明大幅增加了低级规培医生的收入，人均至少五万，比全国平均水平高很多，减轻了基层医生的生活压力。这都是三明医改的优点。
但是，基于职称的年薪制，目前来看和按劳分配，按能力分配还有一定偏差。2016年，三明市当地的医生工资表被上传，有个主任医师因为工作量大，绩效特别好，应该拿29万，但是被职称和工龄卡住了上限只能拿25万。整个三明的主任医师，最高年收入60万，最低17万，在全国范围内来说属于严重偏低。
我们必须理解一个事实，无论过去以药养医制度有多不合理，客观上给高级医师带来了高收入，和高级医疗人员的供给形成了市场化的平衡。无论用什么办法削减高级医师的收入，都必然会打击这个阶层的工作积极性，减少高级医师的供给。三明本地如果强行压缩收入，慢慢会导致高级医疗人才外流。如果全国都采取类似的策略，就会导致高级医疗人才转向私立医院，出国，长期来看还会减少医生的数量。所以，薪酬改革，还是不能太小气，也不能搞平均化，要让高级人才拿到足够的回报。
督工，保持医疗水平，保持高收入吸引人才是一个方案，但也可以通过增加供给来相对降低服务价格。六七十年代，中国有个很成功的经验，培养大量的赤脚医生，降低了农村医疗成本。现在三明医疗改革，也提高了基层规培医生的收入。这会不会导致将来出现更多的优秀医疗人才，把服务的合理价格拉低到现在的年薪水平呢？
六七十年代农村医疗事业的成功，有一个前提是过去的农村没有任何现代医疗资源，只要能用低成本引入一定的服务，就是从无到有的进步。
现在的中国平民，已经不满足于赤脚医生层次的服务了，国家的法规也不允许降低医疗服务质量。规培医生的水平，远远高于过去的赤脚医生，但还是没有处方权，只能给正式医生打下手。就算规培医生增加，提升了基层医生的供给，他们也必须在资深医生带领下才能完成复杂任务。很多高级的手术和治疗手段，现在完全依赖资深医生，不是搞人海战术就有效的。另外，某些治疗可能需要在在放射性环境下装支架，影像科需要经常接触高辐射材料，麻醉医师必须承担医疗活动本身的高风险，这些问题都需要较高收入来补偿，否则不能维持队伍。
如果全国全面推行三明经验，很可能导致公立医院逐渐放弃高端医疗服务，雇佣大量的普通医生，只提供非常廉价简单的日常服务。而资深的医生去私立医院，以市场化价格提供复杂医疗服务，普通人必须攒钱或者买很贵的保险才能承受。
其实这也未必不是一条改革思路。因为最简单的治疗和日常保健工作，的确比高端治疗更重要。医院用级差服务和级差收费分类，给普通人更多的选择，对医保系统的可持续运行有好处。现在各大公立医院都有完全市场化运行的国际医疗部，掏钱就不用排队，已经有了级差化医疗的雏形了。
但是，这种改革必须事先对人民讲清楚，不能含含糊糊地只说改革的好处，不说改革的代价。否则承诺太多，最后落实出现问题的时候，整个改革的合法性都会受到质疑。我们作为承受改革成果的普通人，也必须多考虑一点长期问题，想清楚是不是希望公立医院逐渐放弃高端医疗，想清楚降低高端医生收入的效果。不能看到省钱就说改革成功。
督公，307期节目，我们讨论了淮河水利问题。督工你认为，洪泽湖的湖底，已经高于上游安徽段的淮河河床，大多数情况下是淮河排水的障碍，而不是蓄积洪水的缓冲带。那一期你建议排空洪泽湖这个“悬湖”，解决淮河下游的水患。
很多观众指出，督工你这个方案太激进了。淮河下游排水能力的确是问题，但主流解决方案是“河湖分离”，一方面给淮河一条更顺畅的入海通道，另一方面保留洪泽湖现状，督工你怎么评价？
洪泽湖不是天然湖泊，而是宋朝以后的人工洪水淹没区。从宋朝到清朝的黄河夺淮时期，淮河是黄河的上游支流。但是黄河泥沙太多，下游河道往往高于上游淮河，洪水期黄河水倒灌淮河，不断制造淮河洪水，抬高洪泽湖水位。可以说，洪泽湖是广义的黄河河道的一部分，黄河下游是周围平原头上的“悬河”，洪泽湖现在也是苏北安徽平原头顶上的“悬湖”，总的来说是水利隐患，而不是缓解洪水的水库。
之所以现在还要强调洪泽湖的蓄洪能力，核心原因就是淮河缺乏顺畅的入海通道。洪水季节有一个能蓄水的湖泊，多少还能缓解点问题。结果就是淮河下游出现了死循环，洪泽湖是排水的障碍，所以淮河总是有洪水。而淮河出现洪水，短期内又希望下游有个湖能蓄水缓解一下，把一部分水往南转入长江。这就是洪泽湖的现状。现在黄河已经回到北方了，我们有能力给淮河挖一条顺畅的入海通道，洪泽湖本来就应该自然消失。没有什么河湖分离问题。
洪泽湖没有消失，农业时代的核心原因是要维护大运河向北的运输能力，历代政府都花钱维护围绕洪泽湖的大堤，避免洪水出来破坏大运河航运，为此牺牲了淮河中游的长期利益。现在大运河的地位不像过去那么重要了，而且就算消灭洪泽湖，我们也有办法保留大运河，之所以还有人建议保留洪泽湖，主要原因是南水北调的东线通过洪泽湖。
黄河是一条特殊的河，别的自然河道一般都是平原上的低谷，而黄河因为泥沙太多，反而是整个黄淮海平原的制高点，河床比最南边的扬州，最北边的天津都要高。所以无论是当年的运河，还是今天的南水北调，都要让南边过来的水逐级拔高，才能越过黄河。
现在南水北调东线工程的水位最高点是在山东东平湖，也就是过去的梁山泊，比南面的长江高了三十米。国家建设了13级22个泵站，用多个中间调蓄水库实现逐级提升，洪泽湖就是其中一个调蓄水库。只有保证洪泽湖当前的高水位，整个南水北调东线工程才能运转。
电泵抽水，输水规模就必然很有限，东线工程穿越黄河的管道，设计输水量只有每年20亿立方米。一期工程理论上每年12亿立方米，实际上建成前八年只有总计46亿立方米过水量，今年才增加到6.74亿立方米。
中线调水工程的规模比东线大得多，七年400亿立方米，差不多是东线输水量的10倍，。这是因为东线要穿越黄河高地，而中线只需要穿越黄河的正常河道，可以自流输送。如果只看输水量的话。东线的南水北调完全可以拆掉。就算是现在从南水北调工程受益的山东，因为由于南四湖和洪泽湖的水质太差，大多数地市也不太愿意要南方调来的水。从长期来看，洪泽湖消失，对北方影响不大。
不过，东线调过去这几亿立方米的水，对山东的局部地区也的确有影响。东线工程最早提出，主要是为了解决天津的供水问题。现在天津搞了引滦入津，引黄济津，已经基本解决了季节性缺水问题。所以东线调水主要供应山东的胶东半岛地区。
胶东半岛水资源不足，季节性分布不均匀，开发地下水过度。现在烟台、龙口、莱州等地有严重的海水入侵问题。南水北调中线覆盖不到这些地区，所以东线调过来的少量淡水还是很重要。
但是，毕竟东线给天津和胶东带来的潜在供应量，每年只是十亿立方米上下。而黄河的流量最近已经稳定了，600亿立方米总径流量，有300亿立方米入海。如果能加强黄河上游水利建设，在时间上调节黄河水流量，在干旱季节拿出十亿二十亿的流量，加强引黄济津、引黄济青工程，山东和天津也没不一定要用洪泽湖调来的水。
洪泽湖现在的湖底高度比东边的平原高六七米，完全是靠人工堤坝维护的一个人工湖，对安徽来说是排水障碍，对江苏来说是大炸弹，对北方来说是一个污染很大的水源。在华北人口逐渐减少，降水量逐渐增加的大背景下，为了东线调水工程就维持洪泽湖，是个得不偿失的操作。苏北平原的经济发展潜力还很大，长期来看，还是应该消灭洪泽湖。
第九期节目，我们分析了东北大学在佛山市开研究生院，哈工大在深圳开校区的问题。第61期节目，我们又分析了天津大学在福州开校区的话题。
昨天，中国新闻周刊发出一份专稿《985异地办学踩刹车,深圳、苏州、青岛怎么办?》，里面提到了教育部的最新文件，《关于“十四五”时期高等学校设置工作的意见》。
文件指出，不鼓励、不支持高校跨省开展异地办学，特别是严控部委所属高校、中西部高校在东部地区跨省开展异地办学。对于现存的高校异地校区，本着平稳有序的原则逐步清理规范。
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按照这份文件的精神，哈工大深圳校区，西交大的苏州研究生院，这一类校区都会被逐渐清理，赶回自己本部所在的城市。8月18日，温州市教育局回复市民建议，说根据国家精神，已经不可能引进985院校到本地办学。督工你对这个新趋势怎么看？
湖南一校长称“来抢生源的，见人打人”，乡政府：已批评教育_教育家_澎湃新闻-The Paper
作为河北省的居民，我想提醒教育部，不能只看那些长距离异地开校区的案例。河北工业大学现在设在天津，华北电力大学本部在保定，借着合并北京动力经济学院的机会，正在分期分批逃亡北京。如果一刀切禁止大学嫌贫爱富，不许发达地区占用落后地区的教育资源。这两所211大学需要先还回来。
当然，在这个趋势下，河北省现在也不完全是受害者，因为北面还有衰落更明显的东北。985东北大学1987年就在秦皇岛开了分校，每年培养几千本科生。河北燕山大学，其实是1997年才搬过来的东北重型机械学院。这些大学迁移，背后是一个最基本的马克思主义规律——经济基础决定上层建筑。发达的科学研究必须和发达的经济相结合，才有可持续性。如果国家反对大学搬迁，就要说清楚，到底是希望大学做牺牲，留下来拉动地方经济，还是愿意出钱，补偿这些没有搬迁的大学。做了牺牲，公开承认起码是荣誉；给了补偿，大学也能保持一定的学术水平。如果国家既不承认是牺牲，也不用财政调节给补偿，大学搬迁就是必然的趋势，阻挡不了。
315节目，我们提到哈尔滨是全国唯一人口下降的省会，齐齐哈尔市区8年前为了扩大市区从下面的县划入两个镇，结果发现市区根本就不扩张，只能把这两个镇还给县里。这两座城市恰好都是大学外迁的地方，哈工大深圳校区的分数超过本部，河北的燕山大学就是从齐齐哈尔搬出来的。我估计，教育部这个文件最多能管住几年，然后发达地区还会以联合办学的名义，给西北东北的名校出钱，把教育资源搬过来。如果教育部坚持要落实自己的规定，雄安新区也快建好了，也要引进高等教育资源，按照新规定不能是大学过来开分校，那不如就把清华大学北京大学搬到河北。
好，感谢各位收看318期睡前消息，我们周五再见！